社團法人宜蘭縣渡安居女性關懷協會愛心捐款單
為協助女性更生人渡安居中途之家生活急難費用
□我願意用匯款方式捐贈:
戶名:社團法人宜蘭縣渡安居女性關懷協會 行庫:合作金庫銀行宜蘭分行
帳號︰013-08-710358-91
□我願意用郵政劃撥捐款:
帳號:50320356
□我願意用信用卡捐款:
□每月固定捐款_________元 □單次捐款_________元(請填寫阿拉伯數字)
信用卡卡別:□VISA □MASTER □JCB □其他(卡別):_________
持卡人姓名(請用正楷):
持卡人身分證字號:
信用卡卡號:
信用卡有效期限:西元 年 月 日
發卡銀行:
持卡人簽名: (同信用卡簽名字樣)
持卡人生日:民國 年 月 日
聯絡電話:(日) (夜)
電子郵件地址:
捐款收據抬頭:
□同持卡人姓名 □另指定抬頭為
指定抬頭身分證字號或統編:
收據寄發方式:□年度彙整□按月寄發 □免寄(由本會保管)
收據寄送地址為□□□□□
□我同意,本捐款表格內之個人基本資料用於開立寄送捐款收據、活動通知及會務聯繫之目的。
*若個人資料不齊全或填寫有誤,本會將主動修正,若因額度不夠導致扣款失敗,本會將不另行
通知,敬請諒解。
*捐款收據於扣款乙週內寄達,捐款金額可依綜合所得稅申報辦法列舉扣除。
*本表填寫後請傳真到:(03)9332073 或郵寄至26099宜蘭大學郵局第002號信箱